SOFA-2: La Evolución de la Evaluación de la Falla Orgánica en el Paciente Crítico

La disfunción aguda de órganos vitales es la característica central de la enfermedad crítica. Durante casi tres décadas, el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ha sido la herramienta más utilizada para describir la gravedad de esta disfunción. Sin embargo, los avances en la medicina intensiva, incluyendo nuevas técnicas de soporte vital y la introducción de nuevos fármacos y dispositivos, han dejado al SOFA original (ahora SOFA-1) obsoleto.

Un estudio innovador, publicado en JAMA, presenta y valida la versión actualizada: el SOFA-2. Este nuevo puntaje está diseñado para reflejar la práctica clínica contemporánea y mejorar la estandarización y generalización en diversos entornos de recursos a nivel mundial.

Un Desarrollo Sólido y Global

El desarrollo del SOFA-2 no fue una simple revisión, sino un proceso riguroso de ocho etapas, que combinó la opinión de expertos y un extenso análisis de datos.

• Proceso Internacional: La validación se llevó a cabo mediante un análisis federado de datos de 10 cohortes multicéntricas e internacionales, que incluyeron ingresos de 1319 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en 9 países (como Australia, Austria, Brasil, Francia, Italia, Japón, Nepal, Nueva Zelanda y Estados Unidos).

• Escala de Datos: Se analizaron datos de más de 3.3 millones de encuentros con pacientes adultos en la UCI.

• Estructura del Puntaje: El SOFA-2 mantiene los 6 sistemas orgánicos del score original (cerebral/neurológico, respiratorio, cardiovascular, hepático, renal y hemostasia). Inicialmente se evaluaron los sistemas gastrointestinal e inmune, pero fueron excluidos del score final por falta de validez predictiva y de contenido.

Las Innovaciones Clave del SOFA-2

La principal fortaleza del SOFA-2 es su capacidad para capturar el uso de tratamientos de soporte orgánico contemporáneos. Los cambios más notables se observaron en los sistemas respiratorio, cardiovascular y renal.

1. Soporte Moderno: El score ahora incorpora intervenciones como fármacos y dispositivos de soporte orgánico que no existían o se usaban poco cuando se publicó la versión original en 1996. Esto se manifiesta con mayor claridad en los dominios cardiovascular, respiratorio y renal.

2. Umbrales Actualizados: Los umbrales de puntuación para variables continuas han sido revisados para alinear mejor el puntaje con la mortalidad asociada a la disfunción orgánica.

   • Sistema Respiratorio: Se han ajustado los umbrales de la relación PaO2:FIO2 a 300, 225, 150 y 75.

   • Sistema Hepático: Los umbrales de bilirrubina se ajustaron a 1.2, 3, 6 y 12 mg/dL.

3. Distribución de Puntajes Más Plausible: Las modificaciones en los umbrales y la inclusión de soportes orgánicos resultan en una distribución más "plausible" de los puntajes intermedios, lo que permite una mejor descripción de la gravedad de la disfunción en la población general de la UCI.

Reclasificación y Validez Predictiva

Aunque el SOFA-2 no se diseñó para superar al SOFA-1 en validez predictiva, demostró ser comparable, e incluso ligeramente superior, en la predicción de la mortalidad en UCI (Área bajo la curva ROC (AUROC): SOFA-2 0.79 vs. SOFA-1 0.77 en el análisis meta-analítico de dos etapas).

El cambio más significativo fue la reclasificación de pacientes. En una de las bases de datos de validación, el 51% de los pacientes experimentó un cambio en su puntuación total con respecto al SOFA-1.

• Cuando el SOFA-2 fue mayor que el SOFA-1, la mortalidad en UCI fue del 13.5%.

• Cuando el SOFA-2 fue menor, la mortalidad en UCI fue del 8.6%.

Esta redistribución de puntajes indica que el SOFA-2 se alinea mejor con la gravedad real de la disfunción orgánica y con el riesgo de mortalidad.

Conclusión para el Intensivista

El SOFA-2, que sigue puntuando de 0 a 24, representa un hito fundamental para la medicina intensiva. Al incorporar los tratamientos de soporte orgánico y los umbrales de laboratorio que se utilizan en la práctica moderna, proporciona una herramienta más robusta y sensible para el seguimiento diario y la estratificación de riesgo en pacientes gravemente enfermos. Es la actualización que el cuidado crítico necesitaba para garantizar que la evaluación de la falla orgánica se mantenga relevante en la era actual de la UCI.

Referencia y Link para descarga.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2840822

Dapagliflozina en el paciente crítico: ¿un nuevo aliado en la terapia intensiva?

 En los últimos años, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), como la dapagliflozina, han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Sin embargo, su papel en el paciente crítico sigue siendo motivo de debate.

El estudio publicado en JAMA por Tavares et al. (2024) aporta una de las evaluaciones más completas sobre el tema, al analizar los efectos de dapagliflozina en pacientes con disfunción orgánica aguda dentro de la UCI.

¿Qué investigó el estudio?

El ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego incluyó a más de 400 pacientes adultos internados en UCI con falla aguda de uno o más órganos.
Los participantes fueron asignados a recibir dapagliflozina 10 mg diarios o placebo, además del tratamiento estándar.

El objetivo principal fue determinar si la dapagliflozina podía reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) o mejorar los desenlaces clínicos globales durante la hospitalización.

Principales resultados

• No se observaron diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, días libres de UCI o necesidad de TRR entre ambos grupos.

• La dapagliflozina no aumentó la incidencia de eventos adversos graves, como cetoacidosis o hipoglucemia severa.

• Se observó una tendencia favorable hacia menor requerimiento de diálisis y mejor balance hídrico en los días posteriores al inicio del fármaco.

En análisis fisiológicos complementarios, los autores encontraron que la dapagliflozina aumentó ligeramente la diuresis y redujo el balance de líquidos sin alterar de manera significativa los electrolitos o la función renal.
Sin embargo, en subgrupos de pacientes con sepsis o bajo soporte vasopresor, se reportó un incremento leve en la necesidad de norepinefrina, lo que sugiere prudencia en su uso en fases de inestabilidad hemodinámica.

Mecanismos potenciales de beneficio

La dapagliflozina actúa bloqueando la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo proximal renal, lo que genera una diuresis osmótica sostenida y leve natriuresis.
A diferencia de los diuréticos de asa, no causa una depleción brusca del volumen intravascular ni altera significativamente el potasio. Además, posee efectos antiinflamatorios y metabólicos que podrían mejorar la eficiencia energética celular y la función mitocondrial en órganos críticos.

Estos mecanismos sustentan el creciente interés por su posible rol como adyuvante en la fase de estabilización o de-resucitación del paciente crítico, especialmente en aquellos con congestión hídrica y función renal preservada.

Precauciones y selección de pacientes

Aunque el perfil de seguridad fue aceptable, los hallazgos de JAMA y del posterior análisis DEFENDER (Zampieri et al., 2025) coinciden en que la dapagliflozina debe evitarse en pacientes con shock activo o que requieran vasopresores.
Su uso podría considerarse una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica, particularmente en:

• Pacientes con sobrecarga de líquidos o balance positivo persistente.

• Casos de insuficiencia cardíaca o disfunción renal leve.

• Pacientes en fase de recuperación tras el retiro de soporte vasoactivo.

El seguimiento estrecho de la diuresis, el pH y los electrolitos es esencial durante los primeros días.

El estudio de Tavares et al. no demostró un beneficio clínico contundente, pero sí confirmó que la dapagliflozina es segura en pacientes críticos seleccionados y puede ofrecer ventajas en el manejo del balance hídrico y la función renal.

Su papel en la UCI probablemente no sea reemplazar a los diuréticos clásicos, sino complementarlos en la fase de estabilización, contribuyendo a una diuresis más fisiológica y a la preservación de la función renal.

En palabras simples:

“No es una droga milagrosa para la fase aguda del shock, pero sí podría ser una herramienta prometedora para la fase de recuperación del paciente crítico.”

 Referencia

Tavares M, et al. Effect of Dapagliflozin on Clinical Outcomes in Critically Ill Patients With Acute Organ Dysfunction.
JAMA. 2024;331(18):1760–1772.

doi:10.1001/jama.2024.0732