Neumonía Asociada al Ventilador (NAV): Perspectivas Actualizadas.
La neumonía asociada al ventilador (NAV) sigue siendo una de las complicaciones más comunes y desafiantes de la ventilación mecánica invasiva en la UCI
Definición y Diagnóstico de la NAV
La variación en las definiciones y criterios diagnósticos de la NAV representa un obstáculo significativo para cuantificar su carga global y su impacto en los resultados del paciente.
Definiciones Clave:
La NAV se define como una infección del parénquima pulmonar que ocurre mas de 48 horas después del inicio de la ventilación mecánica invasiva.
Los ensayos clínicos a menudo adoptan criterios modificados de las guías ATS/IDSA de 2005, utilizando un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax más dos de los siguientes: leucocitosis, fiebre o secreciones purulentas, con confirmación definitiva por el crecimiento de un organismo causal en el espécimen respiratorio.
Herramientas Diagnósticas (CPIS y HELICS):
El Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) combina criterios clínicos, radiográficos, de oxigenación, leucocitosis y cultivo de secreciones traqueales para predecir la probabilidad de NAV. Aunque un puntaje >6 predice alta probabilidad, su precisión diagnóstica es baja.
Los criterios Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance (HELICS), utilizados para vigilancia, clasifican la NAV basándose en criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. El diagnóstico requiere cumplir los criterios en los tres dominios.
Muestreo del Tracto Respiratorio Inferior:
Mientras la aspiración traqueal es barata y menos invasiva, el cultivo positivo podría reflejar colonización en lugar de infección verdadera, lo que puede llevar al uso innecesario de antimicrobianos.
El lavado broncoalveolar (BAL) con cultivo cuantitativo puede mejorar la identificación de la NAV real y optimizar la selección de antimicrobianos, pero es más invasivo y requiere más recursos.
Las guías actuales difieren: IDSA/ATS 2016 sugiere muestreo no invasivo (como BAL no dirigido) con cultivos semicuantitativos, mientras que las guías europeas y latinoamericanas de 2017 recomiendan muestreo distal cuantitativo para reducir la exposición a antibióticos.
Estrategias de Prevención: Lo que Funciona y lo que Está en Duda
A pesar de los "bundles" de cuidados, la evidencia para intervenciones específicas que mejoran la mortalidad es limitada.
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Estrategia |
Evidencia Actual |
Implicación
Clínica |
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Descontaminación
Selectiva del Tracto Digestivo (DSTD). |
Asociada con alta probabilidad de reducir la mortalidad
intrahospitalaria y el riesgo de NAV en un metanálisis. Los pacientes con
lesión cerebral aguda pueden beneficiarse particularmente. |
Su implementación debe contextualizarse a los recursos y prioridades
locales debido a los riesgos de resistencia. |
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Profilaxis de
Úlceras por Estrés (IBPs vs. Bloqueadores H2). |
La evidencia
actual sugiere que el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) es
seguro y no se asocia con un aumento de la NAV. |
Guiar su uso
por la prevención de hemorragia gastrointestinal clínicamente importante,
aunque el beneficio puede ser compensado por otros efectos adversos. |
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Monitorización del
Volumen Gástrico Residual. |
Ensayos mostraron que la no monitorización fue no inferior a la
monitorización de rutina. |
Las guías actuales no apoyan la monitorización de rutina. Nuestro
enfoque es usarlo para guiar la tolerancia a la alimentación, no para
prevenir la NAV. |
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Antibióticos
Profilácticos (Sistémicos/Inhalados). |
Muestran una reducción
significativa en la incidencia de NAV, especialmente con amikacina
inhalada o una dosis única de ceftriaxona en pacientes con lesión cerebral
aguda. Sin embargo, el impacto en la mortalidad sigue siendo incierto. |
Se requieren
más ensayos para confirmar un beneficio en la mortalidad antes de la adopción
de rutina, especialmente por el riesgo de sesgo en el tiempo de finalización del
tratamiento en la NAV. |
Manejo Antimicrobiano: Optimización y Duración
El manejo efectivo se centra en la selección apropiada y la optimización de la administración.
1. Elección de la Terapia Empírica
La elección del antibiótico empírico debe basarse en los factores de riesgo para organismos multidrogorresistentes (MDR), el antibiograma local y la gravedad de la enfermedad.
NAV de inicio tardío (>5 días) o con riesgo de MDR: Se recomienda un antibiótico de amplio espectro que cubra Gram negativos, como un beta-lactámico antipseudomona (ej. piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem).
Riesgo de S. aureus resistente a meticilina (MRSA): Agregar un agente con adecuada penetración en el tejido pulmonar (ej. vancomicina o linezolid).
Piperacilina-tazobactam vs. Cefepime: Aunque el cefepime ha aumentado en uso, existe preocupación por su potencial neurotoxicidad. Si la elección es equivalente según el antibiograma local, se prefiere la piperacilina-tazobactam para evitar posibles efectos neurológicos adversos del cefepime.
2. Infusiones Continuas vs. Intermitentes
La infusión continua de beta-lactámicos (como piperacilina-tazobactam o meropenem) ha demostrado una alta probabilidad de reducir el riesgo de muerte en pacientes críticos con sepsis o shock séptico, en comparación con la infusión intermitente.
Recomendación: Se recomienda el uso rutinario de infusiones continuas de beta-lactámicos para el tratamiento de la NAV en pacientes que cumplen criterios de sepsis o shock séptico.
3. Duración del Tratamiento
Las guías actuales, basadas en evidencia de certeza moderada, recomiendan un curso de 7-8 días de antibióticos para pacientes con buena respuesta clínica y sin comorbilidades complejas (ej. inmunodeficiencia, fibrosis quística, empiema, etc.).
Cursos más cortos: Metaanálisis han demostrado que los cursos más cortos (7-8 días) no aumentan el fracaso del tratamiento y ofrecen más días libres de antibióticos. Incluso cursos individualizados de 3-5 días han demostrado ser no inferiores en pacientes seleccionados.
Nuestro Enfoque: Utilizar un curso corto (5-7 días) en pacientes sin enfermedad pulmonar estructural significativa y con buena respuesta clínica al tratamiento.
Conclusión
La NAV sigue siendo un campo de intensa investigación. Si bien la DSTD es una estrategia de prevención con un fuerte apoyo para la reducción de la mortalidad en el contexto adecuado, la mayor parte de nuestra atención se centra ahora en optimizar el diagnóstico y el tratamiento. Las infusiones continuas de beta-lactámicos y los cursos de antibióticos más cortos representan dos pilares de la gestión moderna que buscan mejorar los resultados mientras se mitiga el riesgo de resistencia.
REFERENCIA.
Enlace del Artículo (DOI)
Referencia de la publicación:
Jayasimhan D, Young PJ. Ventilator-associated pneumonia. BJA Educ. 2025 Oct;25(10):391-399.
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