Cateter Venoso Central

El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado.

Hoy en día es considerado como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en Salas de Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en Unidades Quirúrgicas.

Indicaciones

Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:

El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el monitoreo metabólico cerebral

La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y líquidos hipertónicos.

Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.

Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.

Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas.

Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración extrarrenal

Sitios de punción
Las venas yugulares externa e interna
La vena subclavia
La vena femoral

Son los sitios más usados para la canalización venosa central. Además se puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido por la vena basílica o axilar.

La vena yugular externa es superficial y visible en la mayoría de los pacientes delgados pero difícil de utilizar para el acceso central, pues las válvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catéter progrese dentro de la circulación central en el tórax.

Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.

Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.

Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.

La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %).

También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente.

Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.

Contenido del Kit de catéter venoso central. 

Es el que utilizo en el hospital donde trabajo, dependiendo de la marca, pueden contener mas o menos elementos

1. Aguja de pared fina 18GA x 6.35cm. 
2. Catéter radiopaco de poliuretano 7FR x20cm 
3. Dos calibre internos independientes de 16GA con punta flexible "blue flex"para evitar daños en las paredes de las venas y linea de extensión integral. 
4. Pinzas (clamp) de linea de extensión. 
5. Jeringa de 5cc. Para introducción de guía con técnica de Raulerson (Seldinger modificada) 
6. Sonda de transducción de presión para verificación de acceso venoso correcto.
7. Guía punta en J de 0.89mm x 60cm con, aditamento especial de avance. 
8. Dilatador de vasos. 
9. Adaptador de fijación 
10. Protección antiséptica

Técnica de inserción

Acceso venoso yugular anterior

Buscar la bifurcación entre los dos insertos inferiores del músculo esternocleidomastoideo, por sobre la clavícula, en ese punto se encontrará un pequeño pulso que corresponde a la arteria carótida común, al lado externo del pulso se encuentra la vena. Existen otras estructuras anatómicas de importancia al momento de la punción: la arteria carótida primitiva; el tronco braquiocefálico; bajo la clavícula y la capa muscular existe la cúpula pleural. Todos estos reparos anatómicos son de importancia al minuto de sospechar la presencia de una complicación. Al identificar el pulso arterial, se dirige la aguja hacia el exterior, abordando al paciente cefalocaudal, en dirección a la mamila ipsilateral.

Acceso venoso yugular posterior

Posicionando al paciente con lateralización de su cara, dejando expuesta la longitud lateral del cuello, se pueden revisar reparos anatómicos, como el lóbulo del pabellón auricular, el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, hasta que se pierde en el borde superior clavicular. 

En el punto donde los vientres del músculo comienzan a separarse se puede visualizar un cordón venoso que los cruza para perderse en la depresión formada por ambos insertos inferiores, corresponde a la vena yugular externa, la que separa en dos planos el borde posterior del músculo. Ahí se puede elegir puncionar bajo la vena, tocando el borde muscular en busca del pulso arterial y dirigiendo la aguja hacia el manubrio esternal ligeramente hacia arriba; o por sobre el paso de la vena yugular anterior, guiado por el pulso arterial, buscando un plano venoso entre el músculo y el pulso arterial 

Acceso venoso subclavio

Los reparos anatómicos identificables son el manubrio esternal, la articulación esternoclavicular y más externo, hacia el hombro, la articulación acromioclavicular. Se debe individualizar la clavícula en forma completa, si existe una alteración anatómica previa y no se identifican patrones normales para la instalación, el riesgo de fracaso de la técnica es muy alto. Lo mismo sucede en el acceso yugular anterior, no olvidar que las estructuras venosas se acompañan de estructuras arteriales y nerviosas. Los reparos anatómicos clásicos son la unión de los 2/3 internos de la clavícula y el tercio externo, cerca de 1 a 1,5 cm bajo la clavícula, puncionando en dirección al hombro contralateral o hacia el pabellón auricular contralateral, dependiendo del tamaño del paciente, hay pacientes que son más grandes con un campo de punción más amplio, y hay pacientes que son más pequeños, con accesos más complicados. Por lo tanto, no siempre el acceso es anatómicamente fácil, si bien, técnicamente el acceso subclavio es uno de los mas fáciles, también es el acceso que presenta mayor riesgo de complicación, la cúpula pleural está más cerca, la arteria subclavia pasa exactamente por el lado, no está tan separada, y hay una estructura nerviosa que pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano. Hay múltiples formas para optimizar técnicamente el acceso, una de ellas es la rotación de la cabeza hacia el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear la clavícula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo más fácil a nivel subclavio. En este acceso no está recomendado buscar la vena primero con una aguja N° 21, pues la distancia es más larga, por lo tanto, se corre más riesgo de no pinchar la vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del set. Lo ideal es que si se va a intentar este acceso, exista una supervisión directa de un operador con experiencia en la técnica pues el riesgo de complicación siempre existe.

Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.

Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con Gluconato de clorhexidina . Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y protección para los ojos.

El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estériles para evitar la contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz.

Se debe monitorizar al paciente para controlar la presencia de arritmias durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la canalización del vaso si este queda por debajo del corazón.

La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en él cuando el paciente inspira.

Posterior a la colocación de nuestra vía central por la vía que hallamos elegido, es recomendable realizar una Radiografía AP  de tórax  para constatar la posición de la punta de nuestro catéter y confirmar que fue realizada sin ninguna complicación.

Complicaciones más frecuentes

1. Punción arterial y hemorragia
2. Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
3. Infección asociada con el catéter (riesgo de procedimiento en la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
4. Hemotòrax (especialmente en la vena subclavia)
5. Canalización inadvertida de la arteria
6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna.
7. Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna izquierda).
8. Migración aberrante del catéter

En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la realización de una radiografía de tórax después del procedimiento.

Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tardía.

Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.

Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección local.

Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).