Repensando la Nutrición en Cuidados Críticos: ¿Es "Menos es Más" el Nuevo Mantra?

Basado en las últimas perspectivas de ICU Management & Practice (Volumen 25, Número 4, 2025), este artículo explora cómo la heterogeneidad metabólica, las guías actualizadas y los ensayos emblemáticos están reconfigurando el soporte nutricional en la UCI.

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Pérez-Nieto, O. R., Beauregard-Mora, J., Galindo-Martín, C. A., Vargas Torres, A., & Kammar-García, A. (2025). Nutrición en la atención crítica: gestión basada en evidencia. ICU Management & Practice, 25(4), 231-238.

En el mundo de alto riesgo de los cuidados críticos, donde cada decisión puede inclinar la balanza entre la recuperación y las complicaciones, la nutrición ha sido durante mucho tiempo un pilar fundamental en el manejo de los pacientes. Sin embargo, la evidencia reciente está desafiando paradigmas antiguos. Se acabaron los días de estrategias de alimentación agresivas y uniformes. En su lugar, surge un enfoque más matizado y basado en evidencia: uno que enfatiza la personalización, la restricción en la fase aguda y la integración con la recuperación a largo plazo.

El Rompecabezas Fisiológico: ¿Por Qué Una Talla No Sirve Para Todos?

Los pacientes críticamente enfermos no son un grupo monolítico. Su respuesta a la nutrición está moldeada por un torbellino de factores: hipermetabolismo, resistencia anabólica, inflamación, función orgánica e incluso polimorfismos genéticos. Durante la fase aguda, el cuerpo entra en un estado catabólico, priorizando sustratos endógenos sobre los exógenos. Esto significa que forzar alimentaciones altas en calorías temprano podría causar más daño que beneficio, lo que lleva a hiperglucemia, hiperlipidemia o estrés hepático.

Herramientas como la puntuación Nutrition Risk in Critically Ill (NUTRIC) ayudan a estratificar el riesgo considerando edad, comorbilidades y gravedad de la enfermedad (puntuaciones ≥5 indican alto riesgo, donde la nutrición dirigida podría marcar una diferencia real). Complementando esto están los criterios de la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), que diagnostican la desnutrición basados en componentes fenotípicos (por ejemplo, pérdida de peso, bajo IMC) y etiológicos (por ejemplo, inflamación). ¿La lección clave? La nutrición debe alinearse con la trayectoria metabólica del paciente. La calorimetría indirecta sigue siendo el estándar de oro para el gasto energético, pero biomarcadores emergentes podrían guiar pronto el cambio del catabolismo al anabolismo.

Una configuración típica para la nutrición enteral en un paciente de UCI, destacando la administración cuidadosa de las alimentaciones para evitar complicaciones.

Evolución de las Guías: De Agresivas a Adaptativas.

Las guías internacionales históricamente han impulsado una nutrición temprana y robusta, pero las discrepancias están aumentando. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, 2023) sugiere iniciar la nutrición enteral (NE) dentro de las 48 horas al ≤70% de las necesidades estimadas, progresando a 20-25 kcal/kg/día con 1.3 g/kg/día de proteína. La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral/Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (ASPEN/SCCM, 2022) recomienda 12-25 kcal/kg/día y 1.2-2.0 g/kg/día de proteína temprano.

Sin embargo, las guías francesas de 2025 de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) y otras invierten el guion: objetivos bajos tempranos (6-8 kcal/kg/día y 0.2-0.9 g/kg/día de proteína) se asocian con menos infecciones, estancias en UCI más cortas y mejor supervivencia, especialmente en grupos de alto riesgo como aquellos con lesión renal aguda (LRA). La nutrición parenteral (NP) se reserva para contraindicaciones a la NE, y la NP suplementaria no muestra beneficio claro.

Guía	Cuándo Iniciar NE	Calorías Tempranas (kcal/kg/día)	Proteína Temprana (g/kg/día)
ASPEN/SCCM (2022)	≤48h	12-25	≥1.2
ESPEN (2023)	≤48h	<70% del GE (avanzar a 80-100% si medido)	Escalar a 1.3
SRLF/GFRUP (2025)	≤48h	6-8	0.2-0.9

Ensayos Emblemáticos: La Evidencia sobre La Tradición

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) recientes son la fuerza impulsora detrás de este replanteamiento. El ensayo NUTRIREA-3 (2023) en 3.044 pacientes en shock y ventilados mostró no diferencia en mortalidad entre alimentaciones bajas (6 kcal/kg/día, 0.2-0.4 g/kg/día de proteína) y estándar, pero el grupo bajo tuvo alta de UCI más temprana y menos problemas gastrointestinales.

El ensayo EFFORT Protein (2023) en 1.301 pacientes de alto riesgo no encontró beneficio de proteína alta (≥2.2 g/kg/día) sobre usual (≤1.2 g/kg/día), con daño potencial en subgrupos con LRA o puntuaciones SOFA altas. PRECISe (2025) utilizó análisis bayesiano en 935 pacientes ventilados, revelando una probabilidad del 47% de daño por proteína alta (2.0 g/kg/día) versus estándar (1.3 g/kg/día). TARGET Protein (2025) en 3.397 pacientes hizo eco: sin ganancias de fórmulas enterales altas en proteína.

Estos hallazgos desafían enfoques agresivos, especialmente en pacientes inflamados o con compromiso orgánico.

Suplementos Bajo Escrutinio: Glutamina y Arginina al Margen.

Una vez aclamados como potenciadores inmunes, la glutamina y la arginina ahora están mayoritariamente marginadas. El ensayo REDOXS (2013) vinculó dosis altas de glutamina a mayor mortalidad en fallo multiorgánico, mientras que MetaPlus (2014) no mostró reducción de infecciones y aumentó la mortalidad en subgrupos de UCI médica. Las guías aconsejan unánimemente contra su uso rutinario, especialmente en sepsis o shock, donde la arginina podría empeorar la vasoplegia.

La pirámide de niveles de evidencia, subrayando por qué los ECA como NUTRIREA-3 y EFFORT son pivotales en guiar la nutrición en UCI.

Más Allá de la Cabecera: El Rol de la Nutrición en la Recuperación a Largo Plazo.

La nutrición en UCI no termina al alta. El Síndrome Post-Cuidados Intensivos (SPCI), marcado por atrofia muscular, déficits cognitivos y problemas psicológicos, afecta a muchos sobrevivientes. Hasta un 20% de pérdida muscular en la primera semana aumenta el riesgo de debilidad adquirida en UCI (DAUCI). Integrar la nutrición con movilización temprana podría mitigar esto, pero faltan evidencias. Ensayos futuros deberían apuntar al SPCI como endpoint primario.

En términos de costos, estrategias restrictivas ahorran dinero: para un paciente de 70 kg, alimentaciones bajas podrían reducir costos de fórmula en 17-23 USD semanales, escalando a miles anualmente en UCIs ocupadas.

Conclusión: Hacia un Cuidado Personalizado y Específico por Fase.

Consejos expertos para la nutrición enteral en la UCI, enfatizando el manejo práctico y basado en evidencia para optimizar resultados.

La evidencia es clara: en la nutrición de cuidados críticos, la restricción triunfa sobre la agresión en la fase aguda. Adapte el soporte a la preparación metabólica, evite la sobrealimentación e integre con rehabilitación para una recuperación holística. Como concluyen Orlando Rubén Pérez-Nieto y colegas, la nutrición es un pilar dinámico, no una prescripción uniforme.

Para los intensivistas, esto significa mantenerse actualizados con herramientas como NUTRIC y GLIM, y abogar por más investigación en fases post-UCI. ¿Cuál es su opinión sobre estos cambios? Comparta en los comentarios a continuación; discutamos cómo implementar "menos es más" en su unidad.