Uso de Corticoides en Sepsis, SDRA y Neumonía Adquirida en la Comunidad.

Recomendaciones actualizadas sobre el uso de corticoides en pacientes críticos.

Este documento contiene las recomendaciones actualizadas  elaboradas por un panel multidisciplinario de expertos que reúne especialistas en Medicina Crítica, Farmacia, Endocrinología y otras áreas afines. El enfoque principal es el uso de corticosteroides en personas críticamente enfermas con sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y neumonía adquirida en la comunidad.

 

Metodología y proceso de desarrollo

Los autores delinearon cinco preguntas PICO (Paciente, Intervención, Comparador, Outcome) relacionadas con el uso de corticosteroides en casos de sepsis y enfermedad respiratoria. La evidencia analizada consideró tanto la eficacia como la seguridad de las intervenciones, priorizando resultados como; mortalidad, duración de la ventilación mecánica, ingreso en cuidados intensivos y efectos adversos. La calidad de la evidencia fue calificada mediante GRADE y las recomendaciones se formularon considerando el balance de beneficios y riesgos, preferencias del paciente, recursos y equidad.

Recomendaciones.

1. Sepsis y shock séptico:
•  Recomendación: El panel sugiere administrar corticosteroides en adultos con shock séptico que no responden a la terapia vasopresora, específicamente en casos de shock refractario, mediante una recomendación condicional basada en evidencia de calidad moderada (1A).
• Evidencia: Estudios muestran que en pacientes con shock séptico, la administración de hidrocortisona (200 mg/día), con o sin fludrocortisona, puede acelerar la reversión del shock y reducir la duración del soporte vasopresor. Sin embargo, el impacto en mortalidad aún es incierto y varía según la gravedad y la etiología.
• Dosis y duración: La dosis recomendada de hidrocortisona es de 200 mg diarios, administrados por vía intravenosa en infusión continua o dividida en varias dosis durante aproximadamente 7 días, con posible descenso en la duración según respuesta clínica.
2. Síndrome de distrés respiratorio aguda (SDRA):
• Recomendación condicional: Se sugiere el uso de corticosteroides en pacientes con SDRA moderado a severo en los primeros días tras el diagnóstico, especialmente en contextos de COVID-19, en base a evidencia que indica una reducción en la mortalidad a 28 días.
• Evidencia: Efectos beneficiosos incluyen disminución en la morbilidad respiratoria, reducción de días en ventilación mecánica y en unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, la evidencia no es concluyente en todos los subtipos de SDRA ni en diferentes fases de la enfermedad.
• Dosis y régimen: Los regímenes varían: dexametasona 20 mg diarios por 5 días, o metilprednisolona en dosis escalonadas (ej., 1 mg/kg/día por 7 días), seguidos de disminuciones graduales. La duración suele ser de 7 a 14 días, y aún no hay consenso sobre la dosis óptima ni la duración específica.
3. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
• Recomendación fuerte: En pacientes hospitalizados con neumonía severa, especialmente en presencia de shock o insuficiencia respiratoria grave, se recomienda el uso de corticosteroides, dado que la evidencia sugiere beneficios significativos en mortalidad y en la reducción de la necesidad de ventilación mecánica.
• Evidencia: Estudios recientes indican que los corticosteroides pueden disminuir la duración de la ventilación, ingreso en la UCI y estancia hospitalaria, con un aumento moderado en el riesgo de hiperglucemia y posibles infecciones secundarias.
• Dosis y duración: La pauta más común en neumonía grave es dexametasona 20 mg diarios durante 5 días, seguida de 10 mg diarios; en otros casos, se utilizan corticoides como metilprednisolona (1 mg/kg) con duración de 7 a 14 días, siempre evaluando cada caso particular.

4. Consideraciones sobre efectos adversos asociados al uso de corticoides.

• Hiperglucemia: Es uno de los efectos más comunes y moderados, aumentando el riesgo en aproximadamente un 11-13% en los pacientes tratados.
• Infecciones secundarias: Existe una evidencia de aumento en infecciones bacterianas secundarias, aunque el incremento en mortalidad por infecciones no ha sido estadísticamente significativo en estudios controlados.
• Neuromuscular: La debilidad muscular y miopatía, especialmente en tratamientos prolongados, son riesgos potenciales, aunque la evidencia es variable.
• Otros efectos: Hiponatremia, Hemorragia gastrointestinal, y alteraciones psiquiátricas. 

5. Factores clínicos y decisiones individualizadas

• La decisión de usarlos debe considerar la severidad de la enfermedad, la presencia de shock, la respuesta inicial a otras terapias, riesgos potenciales y las preferencias de los pacientes o familiares.
• En pacientes con neumonía severa o SDRA, el uso de corticoides debe individualizarse y monitorizarse para ajustar la terapia y prevenir efectos adversos.

6. Dilemas y áreas de incertidumbre sobre el uso de corticoides en neumonía.

• No hay consenso claro sobre qué corticosteroide usar (dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona) en todos los contextos, ya que la evidencia sobre una molécula específica, dosis y tiempos aún no es definitiva.
• La heterogenicidad de los estudios donde se usan diferentes corticoides, dosis diferentes, tiempos de duración diferentes. Hace que sea muy complejo decidir que corticoide utiliza a que dosis y durante cuanto tiempo, teniendo encuenta que hay q emplear dosis de descenso progresiva.
• El impacto a largo plazo, particularmente en pacientes con múltiples episodios o con comorbilidades, requiere más estudios.

Conclusiones

Falta de evidencia robusta y específica en ciertos subgrupos, como poblaciones con sepsis sin shock o en casos con menos gravedad en neumonía comunitaria, donde las recomendaciones son condicionales o directamente no hay recomendaciones  .

• Variabilidad en las dosis y duración del tratamiento, lo que dificulta establecer un protocolo estandarizado y seguro, además de que no hay consenso sobre la mejor molécula de corticosteroides ni sobre las estrategias de titulación.
• Incógnitas sobre los efectos a largo plazo y el impacto en la calidad de vida futura, dado que la mayoría de los estudios se centraron en resultados a corto plazo y con un seguimiento limitado.
• Consideraciones contextuales y de recursos, dado que la relación costo-beneficio todavía no está claramente establecida en diferentes sistemas de salud, aunque en algunos casos se proponen posibles ahorros por reducción en ventilación mecánica.
• En conclusión, la aplicación práctica de las recomendaciones actuales debe ser cautelosa y personalizada, valorando siempre los riesgos y beneficios en función de las características específicas de cada paciente y del escenario clínico. Se recomienda usar corticosteroides en formas severas de SDRA y septicemia grave, reservando su uso en otras circunstancias hasta que haya evidencia más contundente que respalde su seguridad y eficacia en diferentes subpoblaciones y en la evaluación de efectos a largo plazo.

• Les dejo el link del articulo para que lo puedan descargar , revisar tomar sus decisiones.           Uso de corticoides en neumonia